北京市耳鼻咽喉科研究所（孟曦曦）
    噪声可以导致听觉器官的损伤引起耳聋。噪声创伤在现代社会中已极为常见，已被认为是世界性七大公害之一。应该重视噪声导致的耳聋。依据造成损害的声音的性质可分为爆震性耳聋和噪声性耳聋。

    急性声损伤性耳聋。


    急性声损伤性耳聋是因一次突然发生的强烈爆震或声音引起的听觉器官损害；亦有称之谓爆震性聋、创伤性聋、耳冲击震伤者。多发生在军事演习及战争期间火器发射或其他突然发生的巨响，也发生于崩山、筑路采矿等爆破作业，也见于生活中的一些意外爆震如:锅炉、煤气罐、高压锅以及家用电器中的电视机、电冰箱等，也有因放爆竹而引起耳聋者。 战争时由于大量使用重磅炸弹、大口径火炮等武器，发病率明显升高。

    [病因] 在爆炸、火器发射所致的急性声损伤时，噪声强度往往超过140dB，甚至可达170~180dB。 在火炮或炸药爆炸的瞬间，因高温、高压气体的迅速膨胀，炮管的震动和喷火，周围空气的压力产生强烈变化，并从爆炸源向四周传播，致形成爆炸压力波，其中能量较大部分***初以超声速（每秒1200~2100m）传播，这就是通常所说的冲击波；其余部分即声波（每秒1100米），也就是通常所指的强噪声，冲击波的能量和速度随传播距离增加而逐渐消耗和衰减，所以冲击波于传播一定距离后，逐渐变为具有声速的声波。冲击波是由超压和负压所组成，其中，超压波起主要作用。冲击波为导致听器损伤的主要因素，它具有巨大的压力。

    当人们在暴露的空间受到原发冲击波的作用时，外耳道的气压突然改变，并于瞬间达到***值，此时机体来不及通过咽鼓管的调节使鼓膜内外压力平衡而造成明显的压力差。当后者超过一定生理限度时，就可导致鼓膜破裂，听骨骨折、脱位和鼓室内出血等中耳损伤。强大的压力波并可经过穿孔，直接作用于蜗窗而传至外淋巴液。若鼓膜尚未破裂，则压力波作用于鼓膜后经听骨链和前庭窗传至外淋巴液。上述直接或间接压力都可引起外淋巴液的流体压力，并通过前庭膜或基底膜传至蜗管中的内淋巴，使内淋巴液产生剧烈波动，从而造成内耳螺选器、听神经纤维和血管的损伤。

    [与致伤有关的几个因素]

    1 压力波峰值与超压持续时间 压力波峰值是压力波致伤作用中***重要的参数，一般在作用时间相同的条件下，压力峰值愈高，致伤作用愈大。另外，在其他条件相似时，压力波的持续时间愈长，致伤作用亦愈大。

    2 压力波频谱的特性 一般如压力波的能量相当集中，即能量分布为狭频带，对听器的损伤较宽频带严重。

    3 暴露的次数 在一定的压力波峰值条件下，暴露次数愈多，中耳损伤愈重，即总的听觉损失愈大，但若***次暴露就使鼓膜穿孔，则再次暴露所造成的内耳损伤，却比***次的损伤程度轻。此因中耳传声系统破坏后，压力波不能有效地传入内耳。

    4 人员所处位置 位于可防冲击波的地势或居于室内者其损伤情况较轻。在非密闭的工事或建筑物内，冲击波压力上升较慢，损伤的严重性一般也较小。人员距爆炸愈近，损伤也愈严重；在无工事防护的情况下，面向爆震一侧的损伤，包括鼓膜穿孔，常比对侧严重。若爆震时，患者邻近墙壁，则面向墙壁一侧的损伤可比对侧为大（pahor，1981）。

    5 个体差异 听器被冲击波致伤的个体差异很大。在炸弹和火炮等武器作用下同一地段的人员，听器损伤的程度相差很大，有的很轻，有的极重?吮ㄊ蓖厍谌嗽碧魉鹕说那榭鲆嗖幌嗤?br>
    6年龄差异 就鼓膜穿孔来说，年轻人对大气压力突然增高，比年老者有较大的抵抗力。

    7 个体防护情况 戴有耳塞、耳罩、防声帽或采取适当简易防护措施者，可减轻耳部损伤。

    8耳部情况 大多数中耳传导机构的病变，如鼓膜穿孔，听骨链损坏，或耳硬化症等，可减少传入内耳的声能量，从而减轻内耳声损伤。中耳肌麻痹的疾患，当强声刺激时，失掉保护作用，反使内耳更易遭受伤害。多数内耳疾病，尤其是耳蜗性聋，因多有重振现象，对噪声刺激较为敏感，外耳道内积蓄的大量耵聍可能会减弱冲击波的作用。

    [症状]

    经爆震后，均有暂时性严重耳聋，有的在***初几分钟内听不到任何声音，但不久又听到声响，随后就感到耳 鸣、耳痛、眩晕等各种症状。

    1．听力下降 一般在爆震伤后即可出现听力下降，有的在短时间内听力完全丧失。随后逐渐恢复。但严重的爆震伤可一次致***性聋。听力下降的程度和性质依损伤的部位不同而异，中耳损伤常为传导性聋，内耳及听神经损伤多为感音神经性聋，两者兼有者引起混合性聋。严重的爆震伤可致***性聋。巨大声响能引起功能性聋。即突然发生的强噪声并非作为物理因素造成内耳听觉器官的器质性损伤，而是作为心理因素引起听中枢功能抑制，导致耳聋。或是爆震性耳聋和功能性耳聋同时存在。两耳多呈重度聋，听力检查，主观和客观听力检查不相符合。

    2．耳鸣 爆震后耳鸣可即刻出现，多呈高调，持续时间较长。

    3．耳痛 见于鼓膜穿孔、鼓室粘膜撕裂等。中耳受损伤的情况下，一般数日内可消失。

    4．头痛 见于强烈的爆震后，重者可伴有脑震荡，头疼头晕。

    5．眩晕 多为旋转性眩晕，表现为恶心、呕吐及平衡功能失调等症状。

    6其他 爆震除引起听器的损伤外，还可引起全身性损伤，如在爆炸和火器发射时，可伴有肺损伤，如肺泡破裂、肺出血、肺水肿等。也可引起胃肠出血、穿孔，肝脾血肿、破裂，膀胱破裂，心肌挫伤，眼挫伤以及脑震荡。剧烈的爆炸伤可同时引起颅脑外伤，并出现休克、昏迷等严重的全身症状。

    [检查]

    鼓膜充血或散在小出血点。鼓膜穿孔，松弛部穿孔很少见。鼓膜破裂时，常有出血。穿孔边缘不齐，常呈三角形、椭圆形或肾形， 听力检查: 听力损失程度依损伤的程度不同而异，但听力损失的范围主要在4000~6000Hz。耳蜗电图和听性脑干反应测听可帮助了解耳聋的部位和客观评价听力损失的程度。严重爆震伤者必要时可行高分辨率CT或磁共振，以了解鼓室、内耳道、颞骨的病变情况。

    [ [治疗] 爆震性聋患者常同时有中耳损伤和内耳损伤，早期治疗可取得较好疗效，拖延日久者疗效极差。

    1．中耳损伤 主要表现为鼓膜破裂，一般裂伤无组织缺损者，都能在2~3周内自行愈合。据报道，凡穿孔小于鼓膜面积的80%者，均能自愈，自愈率为81.4%。主要采取保持外耳道清洁和干燥，忌用滴耳液；如外耳道有明显污染，则可应用全身性抗生素以防感染。对两周后仍未愈合的小穿孔可用三氯醋酸烧灼其穿孔边缘，促使组织新生，促进愈合；三月后仍未愈合者，应行鼓膜修补术，损伤听骨链，则应考虑作鼓室成型术。中耳已有感染流脓者，按急性化脓性中耳炎处理。

    2 内耳损伤 对骨导听力下降者应急时治疗，以恢复听力，尽早给予神经营养药如维生素A和B族维生素等；血管扩张药如葛根素，烟酸；肾上腺皮质激素能消炎退肿，改善内耳微循环，对耳聋亦有效。伴有恶心、呕吐、平衡障碍者，应卧床休息，适当给予止吐和镇静药物。对功能性耳聋, 应以精神疗法为主，可配合针刺或药物疗法。

    [预防] 由于耳蜗损伤目前还没有理想的治疗方法，因此，关键还在于预防。

    个人防护 对于从事爆震职业者，应加强预防知识的宣教，以便发生急性事故时不至慌乱；平时应佩戴防护用品如耳塞、耳罩、防声帽等；缺乏防护材料而预知即将遇到爆震时***简单的防护方法是用棉花球塞于耳道内；在紧急情况下，可用两小手指分别塞入两侧外耳道口内，急时卧倒，背向爆炸源，采用张口呼吸可减轻受伤的程度。耳塞隔声效果一般可达20~35dB。耳罩隔声效果高于耳塞，可达30~45dB，但使用不便。棉球塞耳可隔声10~15dB。

    慢性声损伤性耳聋。慢性声损伤性耳聋是一种因长期接触噪声刺激所发生的一种缓慢进行性感音神经性听觉损伤听力损失，又称噪声性聋。由于长期遭受生产噪声刺激所发生的一种缓慢进行性感音神经性听觉损伤称为职业性噪声聋。在强噪声环境下工作除干扰交谈妨碍听清信号而影响工作效率外，还可能导致人身伤亡事故。噪声广泛地存在于人们的工作过程和环境中，噪声聋是常见的职业病之一。它对人体多个系统，如神经、心血管、内分泌、消化系统等都可造成?Γ饕暮吞匾煨运鹕耸窃谔跗鞴佟?br>
    据国外调查统计，下列职业较易发生噪声损伤:铆工、锅炉工、蒸汽锤工、铲工、锻锤工、并配工、剪切工、钢窗工、洋铁工、镰刀工、锻冶工、锉工、铲刃工、起重工、放样工、轮印工、织布工、纺纱工、飞机驾驶员和无线电工作者有时亦会发生噪声性聋。

    1. 发病因素 影响噪声性听力损失的因素有如下几方面:

    （1）噪声强度:接触噪声的强度与听力损失的程度呈正相关

    (2)接触噪声时间:80dB（A）以下的噪声，终生暴露不至引起听力损伤。从85dB（A）起，随暴露年数增加，听力损伤越多。表中还提示了在不同噪声强度下的听力损伤的临界暴露年限，即产生听力损伤的人数超过5%的暴露年限，在85dB（A）时为20年，90dB（A）时为10年，95dB（A）为5年，100dB（A）以上均在5年之内。在高强度引起听力损伤所需时间的差异很大，有短至数日，也有长达数年，一般约为3~4个月。

    (3)噪声的频率及频谱:如强度相等，人耳对低频的耐受力要比中频和高频者强。2000~4000Hz的声音***易导致耳蜗损害，窄带声或纯音比宽带声影响要大。另外，断续的噪声较持续者损伤性小，突然出现的噪声较逐渐开始者的威害性大，噪声伴震动对内耳的损害性比单纯噪声明显。

    （4）个体差异:人们对于噪声的敏感性差异是存在的。噪声易感者约占人群5%，他们不仅在接触噪声后引起暂时性阈移（TTS）与一般人比较非常明显，并且恢复也慢。具有不同基因类型的动物对噪声损害的敏感性不同。Peter J Kazel 研究15小鼠细胞膜-ATP酶isoform2（PMCA2）基因后发现该基因突变的纯合子小鼠对噪声诱发的听觉损失的易感性更高。在过多的噪声刺激后，PMCA2突变的小鼠显示明显的听觉脑干反应的***性阈移。另外，超氧化物歧化酶基因敲除的小鼠听觉丧失更为严重16。Peter M。Rabinｏｗｉｔｓ等研究了５８位工人谷胱甘肽ｓ－转化酶有关的两种代谢基因（ＧＳＴＭ１，ＧＳＴＴ１）的多态性后发现，拥有ＧＳＴＭ１基因的工人有更高频率的畸变产物耳声发射，提示外毛细胞功能发生改变。说明该基因可能在保护细胞免受噪声损伤中发挥重要作用。

    (5)其他因素:如年龄因素，年龄愈大，噪声损伤愈严重，认为这种现象是因为随年龄的增长，听器官受伤的恢复能力逐渐减退所致。耳病因素，患有感音性聋者易发生噪声性听力损失，同时，认为一个有病的听觉器官受伤后也比正常者较难恢复。关于噪声刺激对中耳炎患者的影响仍有意见分歧。另外，噪声性聋的发病快慢及病变轻重与个人防护关系密切。在环境噪声中长期用护耳器、耳塞等，其听器损伤的发生和发展就缓慢而轻微。工作场所采用隔音、防声及吸声等设备，可减轻噪声的影响。

    [临床表现] 噪声性聋的基本症状是耳鸣、听力下降、头痛及头晕等。一般说来，当***初进入噪声环境后，常有一种难以忍受的感觉，其发生时间自1小时 至6个月不等，多数经几日或几周后逐渐习惯。

    1听力下降 工人初到工厂，听到噪声时很难受，久而习之。噪声引起的听力改变可为暂时性或***性。停止噪声刺激后，听力能恢复或部分恢复，称为暂时性阈移（TTS），虽然经休息仍不能恢复或遗留下听力损伤的听阈改变叫***性阈移（Permanent threshold shift PTS）。噪声对人体听力损伤多表现双侧对称性、进行性的听力下降。早期由于***先是语言范围以外的高频听力受损伤，对听话能力影响不明显，故主观上并未感到听力障碍。听力检查主要显示在3000或4000或6000Hz处呈“V”型凹降。我国工人噪声性听力下降在6000Hz比4000Hz更为显著。但国外多数文献报告高频“V”型凹降以4000Hz为主，同时，这三个频率也是***早受影响的频率。 随着接触噪声的时间延长，常在数年后表现出对低声谈话的听觉减弱，随之对普通谈话的听觉也降低。纯音听力检查发现随高频听阈进一步提高外，语言频率（500、1000和2000Hz），听阈也有提高。孟曦曦等（1995）对噪声性听力下降组所测得的纯音听力图类型分布如下:“V”型174耳（77%），“U”型为35耳（15.5%），下降型12耳（5.3%1），“ W”型5耳（2.2%），本组资料无上升型及“状听；力图。

    2. 耳鸣 噪声对听觉系统的影响，除了引起听力下降外，还要引起另一重要的症状耳鸣。一般认为耳鸣是噪声性聋的早期症状之一。耳鸣多为双侧性、高音调、间歇性。Miyakita等指出耳鸣对工人的影响，甚至比噪声聋本身的影响还大，并且耳鸣的发生率与听力损伤的程度有明显关系。同时，耳鸣的频率与听力损伤***严重的频率相符合。

    噪声对人体的其他影响，除上述症状外，还可以有头痛、头晕、烦躁、失眠、多梦、易疲倦，注意力减退、抑郁、血压升高、心动过缓或过速，呼吸快速，有时还有幻听、痛听、听声耳痒、闻声呕吐等症状。长期暴露于噪声环境后还可能出现显著的平衡失调，有时可引起典型的Tullio现象，即强声引起眩晕。Man 等（1980）曾分析326例听器损伤后所伴发的前庭症状，并用眼震电图鉴定，发现听器损伤越严重，累及前庭的机会越多。

    [治疗] 对噪声性听力损伤目前仍无有效的治疗方法。当出现症状后应及时脱离噪声环境，停止噪声刺激，促使自然恢复，同时，应强调及早治疗。常见的治疗药物如下:调节神经营养的药物，如维生素B类药物 ；血管扩张剂，如:葛根素、654-2、当归注射液等药物；促进代谢的生物制品，如:辅酶A等。耳鸣、眩晕者可对症治疗。对听力损失达重度以上者可配戴助听器。

    [预防] 鉴于目前对噪声聋无有效治疗办法，加强预防和采取听力保护措施十分重要.

    控制噪声源 是***根本、***积极的降低噪声措施。可以从机器设备、工程建设、生产工艺等多方面采取措施，消除声源，消除声源，降低声强，限制声音传播。目前对新建厂房时都必须考虑减声措施。

    健康监护 对噪声环境下作业工人均应进行就业体检，在职业档案内建有听力记录，定期体检，以便及时发现噪声敏感者和早期听力损伤者。再根据不同的情况予以适当的处理，如加强个人听力防护措施，对症治疗或调离噪声作业环境等。同时，将各种病因引起的***性感音神经性听力损失（500、1000和2000Hz中任一频率的纯音气导听阈）>25dBHL及有各种能引起内耳听觉神经系统功能障碍的疾病，均列为职业禁忌征。

    个人听力防护措施 在噪声环境下作业的工人必须一进厂就有个人的听力防护，包括配戴防声耳塞、耳罩或防声帽等。