1日常生活活动训练
    日常生活活动是指人们在日常生活中，完成衣、食、住、行等所需要的基本动作以及将这些活动连续起来的转移活动。日常生活活动对每个人都非常重要。对正常人这种能力是极普通的。有残疾的人，由于功能障碍，往往部分地或全部地失去日常生活活动能力。残疾程度愈严重，对日常生活活动的影响就愈大。日常生活活动训练的目的是为了使残疾者在家庭和社会中，能够不依赖或少依赖他人而完成各项功能活动。

    （1）日常生活活动能力的测定和分级：日常生活活动能力的测定就是以科学的方法对残疾者的日常生活活动能力进行观察和评定。以便明确目前他们尚存的和失去的活动能力及障碍程度。以便确定康复目标，制定康复计划，同时这也是康复疗效的评估依据。具体做法是叫患者做一些动作，如步行、从床上转移到轮椅上、穿脱衣服等，注意其独立或依赖程度，需要帮助的手段。

    ①测定内容应包括每天生活中的各种动作,主要有:

    A.床上活动:在床上所有活动所需要的动作,如翻身、起坐、移动身体和坐姿平衡等。

    B轮椅上活动：使用轮椅所需要的全部动作，如上下轮椅的活动能力，对轮椅掌握的程度等。

    C自我护理活动：洗漱、洗澡、大小便自理情况，穿脱衣服、鞋袜能力、进餐活动。

    D其它手部活动：使用电灯、电话、钱币能力等。

    E行走：室内、室外行走能力，上下楼梯能力，辅助器的使用等。

    F乘坐公共汽车或其它交通工具情况。

    ②通过测试应该明确如下问题：

    A患者当前所具有的独立活动程度怎样，在哪些方面他们能够自理，哪些方面他们还需要帮助。

    B梳洗、进餐及使用交通工具的具体情况，如进餐所需时间和帮助的方式：步行距离、登台阶的能力、耐力等。

    C患者是否基本上依赖轮椅、扶拐或独立行走？熟练程度、耐力和速度。

    D是否需要专人帮助？需要帮助的程度。

    E患者的全面情况，包括患者职业的、心理的情况，以及为回归社会所需要的功能训练情况等。

    此外尚有厨房和家务活动等。

    ③日常生活活动能力的分级方法很多，下面举出两种：

    A四级分类法：

    1级：自理（independent）：患者能独立的完成日常生活中的各种活动，不需要他人语言指导和体力上的帮助。

    2级：需要监护（supervisionneeded）：经他人语言指导或在旁监护，患者自己或以完成各项日常生活活动。

    3级：需要帮助（assestanceneeded）：需要他人帮助才能完成各项日常生活活动。又可分为轻度、中等度、很大程度的帮助。

    4级：依赖（Depenednt）：全部日常生活活动均需他人代做，患者自己完全不能自理。

    这种分级方法简单、明确，不需特别评价、打分，就可说明患者的自理程度和需要什么样的帮助。但这种方法有些过于简单，以致不便用来做为评价康复疗效的依据。

    （2）日常生活活动训练方法：

    ①首先将日常某些活动动作分解成简单的运动方式,从易到难,结合晨间护理,进行床边训练.

    ②为完成这一运动,要选择适当的方法

    ③要按实际生活情况进行训练,如拿筷子、端饭碗等.

    ④ 如果患者有肌力不足和缺少协调性时，可先做一些准备训练，如加强手指肌力的训练。

    ⑤在某些情况下，可应用自助具（为残疾者特制的辅助工具、器皿、家具、衣服等）做辅助。

    ⑥具体训练方法：

    A饮食动作的训练:“将坐在床上吃饭”的动作分解成***简单的动作有从仰卧变为坐位，维持坐位的平衡，抓握餐具，使用餐具摄取食物，将食物送入口腔，咀嚼和吞咽动作。

    从仰卧变为坐位的训练，根据患者残疾程度不同，选用不同方法，如训练患者用手和肘坐起，由他人帮助坐起或用辅助设备。

    维持坐位平衡训练：先坐起，坐稳，以靠背支撑坐稳；再训练无靠背，自行坐稳。

    抓握餐具训练：开始可抓握木条或橡皮柄，继之用匙、筷子。丧失抓握能力的患者，协调性差或关节活动范围受限患者常无法使用普遍餐具，必须将食具加以改良，如将碗、碟固定在桌上，特制横把、长把匙等。

    进食动作训练：先训练手部动作和模仿进食，然后再进食食物。

    咀嚼和吞咽训练：吞咽困难的患者的意识清醒时，肯定无误咽并能须利喝水时，可试行自己进食。先用糊状食物、稀粥，继之半流食，从小量过度到正常饮食。

    B 脱穿衣服的训练：大部分患者，在日常生活活动中，穿脱衣服可用单手完成。偏瘫者穿衣时，先穿患肢。脱衣时，先脱健肢。这样容易完成穿衣动作。截瘫者能平稳坐位时，可自行穿、脱上衣。穿裤子时，可先取坐位，将下肢穿进裤子，再取卧位，抬高臀部，将裤子拉上、穿好。

    如患者活动范围受限、穿脱普通衣服困难，需设计特别服装，如宽大的、前面开合式衣服。手指协调性差，不能系、解衣带或扣钮扣时，可使用纽扣钩、按纽、拉练、松紧带或搭扣等。

    C整洁、整容支作训练：根据患者残疾情况，尽量训练其做到洗漱、梳头发、入厕 、入浴等个人卫生活动自理。偏瘫者可训练健手代替患手操作，继之训练患手操作，健手辅助，或只用患手操作。两手功能障碍者，可设计辅助器具，如改良的牙刷，以长柄海绵球帮助清洗背部等。

    D步行训练：根据患者残疾程度不同又可分为，长期卧床瘫痪病人需用倾斜台，进行站立训练：床边自行站立训练；轮椅使用方法训练；移位训练；扶拐杖步行训练；上下斜坡、上下楼梯训练和假肢以及矫形具的训练等。

    （3）日常生活活动训练注意事项：

    ①在日常生活活动训练中,应仔细观察患者实际的活动能力,思考如何提高其活动能力,制定出***容易、***切实可行的训练计划.

    ②训练应按医嘱进行，注意循序渐进，切忌急躁，注意保护，以防意外。

    ③患者在完成一项作业时，可能要花费很长时间，护理人员要有极大的耐性。对患者的每一个微小的进步，都应给予恰当的肯定和赞扬。

    ④由于残疾程度不同，适当的辅助用具常给患者以极大帮助，故需要发挥护理人员的聪明才智，为患者选用适当的辅助用具。必要时需对环境条件作适当的调整。如为轮椅使用者将台阶改为斜坡，除去门栏等障碍物等等。

    ⑤康复训练失败的原因，常常是因为残疾者对自己各种生活活动能力的恢复缺乏信心。如能早期开始就对一些生活上的小动作开始训练，患者看到进步，就可树立起独立生活的信念，从而对康复治疗充满信心，完成康复训练计划。心理护理在训练的全部过程中，都会起到重要作用。

    2 体位处理及平衡训练

    为防止褥疮和肢体挛缩，保持关节良好的功能位置，必须注意正确的姿式和体位变换。患者入院后，根据病情需要，按医嘱制定出体位放置和翻身次数的安排计划。

    （1）仰卧位：

    ①下肢将双足底紧蹬住足蹬板,以防足下垂.足跟悬空放在足蹬板与垫子之间的空隙处,足后跟呈悬空状态,以防褥疮.两小腿置于中位,足趾朝上.在股骨大粗隆重下置一小枕,以防髋外旋畸形.两膝及两髋关节置于伸位,以防髋与膝关节屈曲性挛缩,并为站立,步行训练创造条件.

    ②上肢根据病情可选用如下三种功能位置.亦可轮换放置

    位置1:肩外展900,稍内旋,屈肘呈900,前臂稍旋前.

    位置2：肩外展900或以上，外旋到无不适感的***角度，屈肘呈900，前臂旋前。，

    位置3：肩稍外展、肘伸直，前臂旋后，掌心向上，患侧上肢下垫一小枕，使其高于心脏水平，以防局部浮肿。

    ③腕及手应保持腕关节从中位至充分伸展位的活动和掌指关节全范围的活动,其次是掌指关节的屈曲及拇指对掌等运动.手指挛缩的患者,可用掌面夹板使指间关节伸直.

    位置1:腕伸直,手指与指间关节及掌指关节处,部分屈曲,拇指外展,对掌、并于指间关节处稍屈曲,如手握小布卷.

    位置2：除手指于指间关节处及掌指关节处伸直以外，余同位置1。

    （2）侧卧位；偏瘫患者以朝向健侧卧***适宜，截瘫和四肢瘫患者，应两侧轮流侧卧上面一侧的下肢呈髋、膝屈曲位。用枕头将两下肢隔开。接触床的上肢外旋及部分伸展。上面的上肢向胸前伸出。

    （3）俯卧位：如患者心、肺及骨骼情况允许，可采用俯卧位。可使髋关节充分伸展，并减轻身体后部骨突起处易损组织的压力。臀部、背部有褥疮者，尤为适用。但不易为一般患者所接受。

    （4）翻身频度：常规处理是每2小时翻身一次。在对患者的皮肤敏感性和体位的耐受性具体了解之后，可能发现某些体位需减少持续时间，某些则可延长至2.5小时或3小时.一般日间翻身次数可多些，夜间为保证睡眠可适当减少。仍应以病情允许为度。

    （5）坐位：长期卧床患者坐起时，有倾倒现象。为保持躯体平衡可先用靠背架支持或端坐在靠背椅上。待其基本坐稳后，向左右、前后轻推患者，以训练其平衡力。

    截瘫患者，上肢肌力尚存，可以进行坐起训练。偏瘫患者可行健手抓床栏坐起训练。其具体步骤为：

    ①取仰卧位,将患手放在腹部,健腿放在患腿之下,并推移至床边.健手抓住床栏翻向健侧.

    ②手抓床栏坐起,将双脚移到床沿下.由坐位至卧位,程序与上相反.

    患者不能独立完成起坐时,亦可在床上系带,训练患者用健手拉带坐起

    (6)立位:当患者能够自行坐稳,两侧或一侧下肢肌力允许时,可行起立动作及立位平衡训练.起立后要注意扶持,以免发生意外.偏瘫患者站立时,首先将身体重心放在健肢上,两侧下肢分开3cm左右,站稳后试着将身体重心移向患肢.待较平衡后,再将两足分开距离,做轮流负重训练.转换方向地,将患侧下肢抬起,以健侧脚跟为轴,向外旋转;或以健侧足尖为轴,向内旋转,然后将两腿并齐.立位平衡训练时,应特别注意安全,尤其对高龄者、肥胖者以及是肢肌力较弱的患者，要进行辅助。经过训练，逐步减少辅助。防止摔倒、骨折或关节脱位等事故。视病情可予单拐或双拐辅助。

    3 移动（transfers）动作，是指患者移动时所做的各种动作。残疾者因某种功能障碍，往往不能很好的完成这些动作，而必须借助手杖、拐杖、严重者要依靠他人协助。移动动作训练的目的，就是使病人学会独立的完成日常生活活动。

    移动训练时机宜早不宜晚，当病情稳定后，基本上能掌握坐起、站立动作时即应开始。安全、有效的转移活动不但需要体力，也需要患者精神方面的配合，专用设备和适当的技术指导。

    （1）床上移动：下肢麻痹患者在床上的基本训练动作是撑起动作。方法是：取伸膝坐位，身体前倾，两手掌平放在床上，肘伸直，用力撑起，尽量使臀部离床，并向后抬起。继而做前后或左右移动。

    （2）立位移动的训练：当患者能平稳站立时即应进行行走训练。起立动作与行走动作几乎同时开始。

    ①扶持行走训练.平衡失调患者需要扶行.扶持者应在患肢侧进行扶持.为了安全,可于患者腰间缠好带子或安会把手,便于扶持,以免限制病人双手活动.

    ②独立行走训练.先将两脚保持在立体平衡状态.行走时,一脚迈出,身体就要向前倾斜,重心转移到对侧下肢,两脚交替迈出,整个身体前进.

    平行杠是病人练习站立和行走的主要工具.患者可以练习健肢与患肢交换支持体重,矫正步态\改善行走姿势等.

    ③扶杖架拐行走训练.拐杖练习(crutchexercise)是使用假肢或瘫痪病人恢复行走能力的重要锻炼方法.其步骤为:首先在卧位锻炼两上臂的肌力,肩带肌力.其次要增强腰背部和腹部的肌力.再练习起坐和坐位平衡.完成以上训练之后,方能练习架拐站立.

    双拐站立姿势:将两拐杖置于足趾的前外侧15-20cm,曲肘20-300,双肩下沉(勿耸肩),这时上肢肌力落于拐杖的横把上.若病人的肌力不足则可取三点位站立,即将两拐杖置于足前外方20-25cm,这时身体的大部分重量落于拐杖上.

    背靠墙站立训练:患者以背靠墙,将重心移至一侧拐杖,提起另侧拐杖或将重心靠墙,提起双侧拐杖.

    架拐行走训练:两拐杖置于两腿前方,向前行走时,提起双拐置于更前方,将体重重心置于双拐上,腿稍弯曲,用腰力量摆动向前.

    单拐行走训练:健侧臂持杖,行走时,拐杖与患侧下肢同时向前,继之健侧下肢和另一臂摆动向前.亦可先将健侧臂持杖前移.然后移病腿,***后移健腿,完成一步.亦有拐杖前移后移动健腿,再移动病腿者.可由患者自行选择.

    手杖长度,应按身高及上肢长度而定,应帮助患者选择合适的杖和拐.

    杖行训练,先由平地开始,且以距离、速度为重点，注意安全，然后再训练耐力。

    ④上下楼梯的训练.能够熟练地在平地行走后,可试着在坡道上行走.

    扶栏上下楼训练:偏瘫者,健手扶栏,先将患肢伸向前方,用健足踏上级,然后将患肢踏上与健肢并齐.下楼时亦是健手扶栏,患足先下降一级,然后健足再下与患足并齐.

    扶杖上下楼训练:上楼时,先将手杖立在上一级台阶上,健肢蹬上,然后患肢跟上与健肢相并.下楼时,先将手杖置于下一级台阶上,健肢先下,然后患肢.

    (3)轮椅训练:丧失了行走能力的残疾人,坐在轮椅上,就可能独立地完成某些日常生活活动以及完成某些工作.

    ①从床转到轮椅.偏瘫患者转移步骤:患者平卧于床上,用健手将患侧上肢从腕部提起,再将其横放在自己的腹部.将自己的健足放在病侧腿的膝部下面.然后健足向下滑动直至患侧踝部.此时用健侧腿和足使患侧腿稍屈曲并抬起,保持这种足支撑位,用健手抓住床的扶手.将两腿流通到健侧,同时向健侧翻身,准备坐起.当病人将腿移过床沿时,抓紧并拉住床扶手,将自己的躯干摆动到坐位.要指导病人充分利用重力和惯性,连贯地完成这些动作.护理人员或陪伴家属则应在旁密切监护.特别是在初学时,应加强保护,以防意外发生.坐起后;将两足分开,稳固地踏到地上,以维持平衡.将轮椅置于患者健侧,与床呈30-450角,轮椅面向床尾,关好刹掣.将脚踏板移向一边.患者坐在床边,躯干向前倾斜,同时用健侧手足向下撑而移向床边.然后健膝屈曲超过900,并把健侧足移到病侧足的稍后方,这样便于两足的自由转动.抓住床扶手(若平衡不稳,则抓住较远的轮椅扶手的中部),此时是准备站立体.以健手撑起身体,将身体大部分重量在健腿上站立.健手放在轮椅的远侧扶手上,以健腿为轴心旋转身体坐在轮椅上.患者在轮椅上调好自己的位置.松开刹掣,用健侧足抬起病侧足,轮椅后退离床,将脚踏板摆到原来位置,用健侧手将患腿提起,将足放到脚踏板上.

    双下肢瘫痪患者转移步骤:轮椅直角对床,关好刹掣.患者背向轮椅而坐,用双手掌在床上撑起,将臀部移向床边,紧靠轮椅.以双手握住轮椅扶手中央.用力撑起上身,向后使臀部落在轮椅内.打开刹掣,挪动轮椅离床,直到足跟移到床沿,关好刹车,将双足置于脚踏板上.

    ②从轮椅转到床上.轮椅朝向床头,关好刹掣,以健手提起患足,将搁脚板移向旁边.躯干向前倾斜并向下撑而移到轮椅的前缘,直至双足下垂,使健侧足稍后于患足.抓住床扶手,身体前移,用健侧上、下肢支持体重而站。转身坐到床边，推开轮椅，将双足收回到床上

    ③从轮椅转到马桶。马桶***高于地面50cm。厕座的两侧必须安装扶手。首先将轮椅靠近厕座关好刹掣，足离开搁脚板并将搁脚板旋开，解开裤子。以健手握轮椅扶手站起，然后握住墙壁上的扶手，旋转身体坐在厕座上。

    乘坐轮椅的训练包括上下轮椅，操纵轮椅，乘坐轮椅的耐力。患者需有足够的力量以抬起和移动身体，亦需有一定平衡和协调能力。

    ④使用轮椅移动时的注意事项：

    A使用方法应由患者自己选定，尽量使患者残存的功能发挥作用。

    B反复训练，循序渐进，要多练习肢体的柔韧性和力量。

    C开始应有人保护，以免发生危险。

    D感觉消失，截瘫患者乘坐轮椅可能因软组织受压发生褥疮。所以每隔十几分钟就要按住扶手，将身体抬高几秒钟，以除去压力，改善血循环。此外应使患者经常改换体位。在易发生褥疮部位置以软垫。

    E轮椅的选择。轮椅有多种类型，一般轮椅、电动式轮椅或专门用于某种残疾人的轮椅。轮椅是残疾人生活、工作的重要转移工具，因此必须熟练的掌握其性能和操作技术。如操作轮的作用，自由轮掌握方向，刹车杆制动轮椅的停止和稳定等

    4、膀胱功能训练

    训练尿潴留或尿失禁的瘫痪病人排尿，是康复护理的重要内容之一。做好膀胱护理工作，不但能改善排尿功能，而且能解除患者的心理压力以及预防发生褥疮，也有助于患者取得完全康复。

    对神经原性膀胱，应尽***可能训练其收缩和舒张功能，重新建立反射。为此除一般性膀胱护理外，尚需拟定膀胱功能训练计划。

    （1）膀胱功能评价：通过询问和观察了解患者现有的排尿功能情况，是否有尿失禁或潴留。并应做常规尿液分析，如条件允许可做膀胱内压测定，膀胱镜检、膀胱造影以及肾盂造影等。在除外严重输尿管膀胱逆流及泌尿系感染得到有效控制后，方能进行膀胱功能训练。

    （2）充分取得病人合作：神经原性膀胱是瘫痪病人烦恼的事情之一，处理不当，不但增加病人痛苦，严重者可危及生命。膀胱功能训练前，应向患者说明训练的目的、方法、步骤，以取得密切配合。

    ①指导患者做排尿动作训练,增加腹压的方法以及Crede手法(用手向下向后施加轻度压力,使尿从膀胱排除),可做示范.

    ②教会患者掌握有关尿意预兆或信号,如脸红、寒战、起鸡皮疙瘩或出冷汗等。

    ③指导患者保持液体摄入量，每日约3000ml。饮水过量会使排尿时间提前。

    ④教会患者做收缩肛门括约肌动作及仰卧位抬起臀部的动作。将有助于重建排尿功能。

    ⑤经常保持阴部清洁。

    ⑥做好心理治疗工作，向患者说明，膀胱训练非一朝一夕之事，必须持之以恒，一般要坚持6个月。不要轻意放弃训练。

    （3）具体方法：

    ①轻型患者可试用定期按压下腹部,并让患者做排尿动作,并定时用便盆或马桶.

    ②留置导尿管法.采用定时开放导尿管法,让膀胱适当地充盈和排空,促进膀胱壁肌肉张力的恢复.操作步骤如下:

    定时开放导尿管,每2-3小时开放1次,同时嘱患者做排尿动作,主动增加腹压或用手按压下腹部,睡眠期间,导尿管持续开放.

    拔管指征:经膀胱测压、冰水试验,球海绵体肌反射和肛门括约肌张力试验等检查，证实排尿功能恢复，可试行拔管。

    拔管指征：更换导尿管时，拔管后2-3小时试行排尿，并用手压下腹部，如未排出，半小时后再重复一次；4小时后无尿或只排出小量尿液，为了刺激排尿，可肌注卡巴可（氨甲酰胆碱）0.25g，如无效，只能再行插入导尿管。

    以后每7-10天，即相当于更换导尿管时，重行试验。

    膀胱训练成功指标为患者自解尿量与残尿量之比达到3：1的比例，即可谓平衡膀胱，亦即膀胱训练成功。

    残余尿量测定方法为开放导尿管，使膀胱排空，然后喝水500ml，1小时后让患者试行排尿或用Crede方法排尿，分别测定排尿量及残尿量。

    ③间歇导尿法。近年来国外许多学者认为，间歇导尿法有其优越性。其方法是，每4-6小时导尿一次，睡觉前导尿管留置并开放。每次导尿前半小时，嘱患者试行自解，一旦开始排尿，需测定残尿量，如果残尿量愈来愈少，可适当延长导尿间隔时间，以至逐渐停止导尿。

    间歇导尿法的优越性在于：

    A 使一些自己不能排尿的女性患者，摆脱留置导尿管带来的不便。

    B预防反射性神经源性膀胱的尿失禁，调节液体摄入量和有规则的膀胱完全排空，可避免膀胱过度膨胀和尿失禁。

    C降低尿道感染率。

    5 排便功能训练

    大便功能障碍可有大便失禁、腹泻、便秘以及不规律徘便等。长期卧床患者***常出现便秘。排大便功能障碍的患者是十分痛苦的，因此肠道护理十分重要。

    排便功能训练的目的在于建立一个在规定时间内，定期排便的模式。预防大便失禁或便秘。

    （1）排便功能评价：通过询问和观察对患者现有的排便情况进行了解和评估，如排便习惯、姿势、次数、间隔天数等，然而拟订肠道功能训练计划。

    （2）充分取得病人合作：训练前向患者说明训练的目的、方法、步骤，以取得患者密切配合。

    ①根据患者的个人需要和每日活动安排允许,选择***适宜的排便时间.

    ②向患者说明饮食种类、数量与排便的关系。根据医嘱和患者习惯，帮助患者选择饮食种类和数量。一般应摄入足够的水分，常吃含纤维素多的食物，如蔬菜、水果等，以促进大便形成及增加肠蠕动。

    ③鼓励患者运动，所有运动都能促进排便。尤其腹部运动。如仰卧起坐，平卧抬腿及抬高臀部等。

    ④排便时，自我按摩腹部，可增加肠蠕动，将大便推向直肠。

    ⑤做好心理治疗工作，使患者认识到，建立起稳定的大便习惯，需作出巨大努力，要有耐心、花时间、不断摸索以取得成功。

    （3）具体措施：

    ①根据患者需要选择排便的***适时间，一般在早餐后为宜。因这时胃一结肠反应***强。（胃一结肠反应，可使病人产生便意，这种反射出现于饭后20-40分钟）。

    ②卧床患者取侧卧位，垫上专用的防水胶单及便纸，***不用便盆，以免臀部受压形成褥疮。坐位平衡功能较好的患者应进行坐位排便训练。臀部感觉障碍者。为防止褥疮，可在厕座上放气垫。

    ③排便训练时间，一般不少于20分钟，时间充分而且没有精神负担，充分放松才能有适当地肠蠕动，肠管才得以排空。

    ④便秘者可口服软化大便制剂，如石蜡油、果导、番泻叶等。亦可使用塞剂，如甘油栓、开塞露等。

    ⑤指间刺激法：肛门括约肌痉挛型患者，可做指间刺激。方法是：早餐后30分钟，戴手套将肛门口的大便挖出，把手指放在肛门外括约肌处，做3600环状肛门刺激，隔15分钟后再挖大便。

    ⑥肛门括约肌松弛型患者，试行饭后利用腹部压力使大便排出。若无效则可试用环状肛门刺激法。

    ⑦上述处理均无效时，只能选用灌肠法。灌肠时须把肛管插入直肠15-20cm方可灌入。

    ⑧大便失禁的***控制方法是饮食调理。在无肠道感染的情况下，减少调味品以及粗糙食物、鼓励喝茶等。***不用药物。